| 【エポカＦＡＸご注文用紙】 記入後ＦＡＸにて送信して下さい。
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| ご注文申込日 | ２０１１年 月 日 |
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お名前 |
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ふりがな |
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| ご住所 (都道府県名から) |
〒 地番、マンション・アパート名、部屋番号など略さずご記入下さい。 |
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お電話番号 |
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FAX番号 |
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メールアドレス |
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| ※折り返し受注確認FAXご希望の方はFAX番号ご記入お願いします FAX番号： |
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| ご注文の商品（数量をご記入下さい） | ||
| 品 名 | 価 格 | 数 量 |
| エポカ（EPOCA） ４０粒 | ５２５０円 | 個 |
| エポカ ６ヶ月パック（240粒＋検査キット） | ２８,３５０円 | セット |
| 顕微鏡検査キット（１回分） | ２,１００円 | 個 |
| お支払い方法 | |||
| □代金引換 | □前払い銀行振込 | ←どちらかのお支払い方法をお選びください | |
| 配達希望日 | 月 日着 | 配達希望時間 | □特になし |
| □午前（10:00〜12:00頃） | □午後（12:00〜14:00頃） | □午後（14:00〜16:00頃） |
| □夕方（16:00〜18:00頃） | □夜間（18:00〜21:00頃） |
| 送料・代引き手数料 | ||
| 送料：商品代金５０００円以上のご購入で送料無料です。 ※沖縄・北海道・離島地域への送料は別途お知らせいたします。 代引手数料：お支払方法が代金引換の場合、３１５円ご負担お願いします。 |
| ご要望・ご質問等がございましたらお書き下さい |
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