【一括前払い定期FAXご注文用紙】

ご記入後FAXにて送信して下さい。

新規 ・ 再注文 ←どちらかに○印をして下さい。

お客様のお名前ご住所等を記入して下さい

お名前

 

ふりがな

 
ご住所
(都道府県名から)


地番、マンション・アパート名、部屋番号など略さずご記入下さい。

お電話番号

     (    )
ご自宅の電話番号でお願いします

FAX番号

     (    )

メールアドレス

  

ご注文数を下記のお届け希望時期に分割(数ヶ月)してお届けいたします

ご注文の商品(数量をご記入下さい)
お届け商品 数 量(合計個数)
 20リットルケース
 12リットルケース×2ケース セット
 10リットルケース×2個 セット
 2リットルペットボトル×10本 セット
 500mlペットボトル×24本 セット
 350mlペットボトル×24本 セット
 日田天領水お茶(八女茶葉)
 500mlペットボトル×24本
セット
 日田天領水は食物繊維入りお茶
 300mlペットボトル×24本
セット
 
 お届け開始は    月の  上旬より 中旬より 下旬より 発送開始します

お届け希望時期 数 量
   毎月上旬(1日〜10日) 個(セット)
   毎月中旬(11日〜20日) 個(セット)
   毎月下旬(21日〜31日)    個(セット)

ご要望・ご質問等がございましたらお書き下さい

ご記入ありがとうございました。タッチ・エクスプレス