【アルカリオン注文ＦＡＸご注文用紙】
記入後ＦＡＸにて送信して下さい。
新規 ・ 再注文
←どちらかに○印をして下さい。
☆再注文の方はお名前・電話番号・注文数のみをご記入下さい
お名前
ふりがな
ご住所
(都道府県名から)
〒
地番、マンション・アパート名、部屋番号など略さずご記入下さい。
お電話番号
（ ）
ご自宅の電話番号でお願いします
FAX番号
（ ）
メールアドレス
お支払い方法
代金引換（商品受取時にドライバーの方へお支払下さい。）
配達希望日
月
日着
配達希望時間
特になし
午前（10:00〜12:00頃）
午後（12:00〜14:00頃）
午後（14:00〜16:00頃）
夕方（16:00〜18:00頃）
夜間（18:00〜21:00頃）
●
配達希望日指定は注文日から７日以降より受付いたします
ご注文の商品（数量をご記入下さい）
品 名
数 量
アルカリオン ５００ミリリットル×２４本
セット
アルカリオン ２リットル×８本
セット
ＦＡＸにて注文をお受けした場合、注文確認の有無
希望します
送信ＦＡＸ番号
（ ）
希望しません
ご要望・ご質問等がございましたらお書き下さい
ご記入ありがとうございました。
タッチエクスプレス
