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姓 |
名 |
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〒 （記入例）123-4567と記入して下さい。 |
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アパート、マンション等の
部屋番号まで忘れずにご記入ください。 |
| 電話番号（半角） |
市外局番から123-456-7890と記入して下さい。 |
| FAX番号（半角） |
市外局番から123-456-7890と記入して下さい。 |
| E-mailアドレス（半角） |
確認メールを送りますので必ず半角で正確に記入して
下さい。携帯アドレスは不可です。 |
【ご希望内容】
ご希望の商品
お届け希望時期
など記入して下さい |
【その他ご希望がありましたらご記入ください】
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| お支払方法 |
商品受取時にドライバーの方へお支払下さい |
| 送 料 |
１ケース５２５円、２ケース目より２６２円加算いたします。
５ケース以上は一律１５７５円です。
★一部地域(北海道、沖縄、離島)につきましては別途送料
ご負担頂きますm(__)m |