ＦＡＸご注文用紙

プリントアウトされ記入後ＦＡＸにて送信して下さい。

お客様のお名前ご住所等を記入して下さい
お名前 　

ふりがな

 　
ご住所
(都道府県名から)		 〒


地番、マンション・アパート名、部屋番号など略さずご記入下さい。

お電話番号

　　　　　（　　　　　　　）
ご自宅の電話番号でお願いします

FAX番号

　　　　　（　　　　　　　）

メールアドレス
　　
ご注文の商品（数量をご記入下さい）
品　　名 価格（税込み） 数量
　メデッサスキンクリーム　　200g入り 　2730円 個
　アステリアミルキーローション　200ml 　5040円 個
　ナチュラルシーローション　100ml 　5040円 個
　ナチュラルシーローション グランデ 300ml 11970円 個
お支払い方法（いずれかをお選びください。）
　 代金引換　 クレジットカード(e-コレクト) デビットカード(e-コレクト)
配達希望日 月 日着 配達希望時間 特になし
午前（10:00〜12:00頃） 午後（12:00〜14:00頃） 午後（14:00〜16:00頃）
夕方（16:00〜18:00頃） 夜間（18:00〜21:00頃） 　
● 配達希望日指定は注文日から５日以降より受付いたします
ご要望・ご質問等がございましたらお書き下さい

ご記入ありがとうございました。