【水素水-600mV FAXご注文用紙】

記入後FAXにて送信して下さい。

新規 ・ 再注文 ←どちらかに○印をして下さい。

☆再注文の方はお名前・電話番号・注文数のみをご記入下さい

お名前

 

ふりがな

 
ご住所
(都道府県名から)



地番、マンション・アパート名、部屋番号など略さずご記入下さい。

お電話番号

     (    )
ご自宅の電話番号でお願いします

FAX番号

     (    )

メールアドレス

  

お支払い方法 代金引換(商品受取時にドライバーの方へお支払下さい。)
前払い銀行振込み(入金確認後発送いたします。)
配達希望日   月      日着 配達希望時間 特になし
午前(10:00〜12:00頃) 午後(12:00〜14:00頃) 午後(14:00〜16:00頃)
夕方(16:00〜18:00頃) 夜間(18:00〜21:00頃)  
配達希望日指定は注文日から7日以降より受付いたします
ご注文の商品(数量をご記入下さい)
品  名 販売価格
(税込・送料別途)
数 量
 水素水-600mV  530ml×10本  5000円   セット
 水素水-600mV  530ml×30本  15000円   セット
★送料は別途ご負担お願いします。詳細はご注文方法を参照お願いします
FAXにて注文をお受けした場合、注文確認の有無
希望します 送信FAX番号 希望しません 

ご要望・ご質問等がございましたらお書き下さい

ご記入ありがとうございました。
タッチエクスプレス