【丹波黒大豆枝豆(枝付)注文FAXご注文用紙】

記入後FAXにて送信して下さい。

お客様のお名前ご住所等を記入して下さい

お名前

 

ふりがな

 
ご住所
(都道府県名から)



地番、マンション・アパート名、部屋番号など略さずご記入下さい。

お電話番号

     (    )
ご自宅の電話番号でお願いします

FAX番号

     (    )

メールアドレス

  
お支払い方法(いずれかをお選びください。)
・代金引換 ・ネット銀行振込 (ご注文後、指定振込口座お知らせいたします)
配達希望日  発送時期は平成19年10月10日〜20日の間に発送いたします。
 お届け日のご指定は出来ませんが、ご希望時間帯を下記よりお選びください
 配達希望時間帯 ・午前(10:00〜12:00頃) ・午後(12:00〜14:00頃)
・午後(14:00〜16:00頃) 夕方(16:00〜18:00頃) ・夜間(18:00〜21:00頃)

ご注文の商品(数量をご記入下さい)
品  名 価 格(税込) 数 量
丹波黒大豆枝豆(枝付) 3kg 箱入り
(送料・代引手数料無料)
3815円

ご要望・ご質問等がございましたらお書き下さい

ご記入ありがとうございました。
タッチエクスプレス