【飲む唐辛子ＦＡＸ注文用紙】

記入後ＦＡＸにて送信して下さい。

新規　・　再注文 ←どちらかに○印をして下さい。

☆再注文の方はお名前・電話番号・注文数のみをご記入下さい

お名前

 　

ふりがな

 　
ご住所
(都道府県名から)		 〒


地番、マンション・アパート名、部屋番号など略さずご記入下さい。

お電話番号

　　　　　（　　　　）
ご自宅の電話番号でお願いします

FAX番号

　　　　　（　　　　）

メールアドレス
　　
お支払い方法（いずれかをお選びください。）
代金引換 ネット銀行振込 クレジットカード(e-コレクト) デビットカード(e-コレクト)
配達希望日 　　月 　　　日着 配達希望時間 特になし
午前（10:00〜12:00頃） 午後（12:00〜14:00頃） 午後（14:00〜16:00頃）
夕方（16:00〜18:00頃） 夜間（18:00〜20:00頃） 深夜（20:00〜22:00頃）
● 配達希望日指定は注文日から５日以降より受付いたします
ご注文の商品（数量をご記入下さい）
品　　名 数　量 (消費税込)
　飲む唐辛子　１０本セット（送料：525円） セット 　２３２５円
　飲む唐辛子　３０本セット（送料：無料） セット 　５４００円
　飲む唐辛子　６０本セット（送料：無料） セット 　１０８００円
一部地域(北海道、沖縄、離島)につきましては別途送料ご負担頂きますm(__)m
代引手数料・カード支払い手数料については注文方法を参照して下さい。

ご要望・ご質問等がございましたらお書き下さい

ご記入ありがとうございました。
タッチエクスプレス

飲む唐辛子ＦＡＸ注文番号